Page 58 - ผลงานที่ได้รับรางวัลการประกวดนวัตกรรม CQI รูปภาพประทับใจ และเรื่องเล่า
P. 58
8. ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ :
จากการทบทวนของทีมดูแลผู้ป่วยเบาหวานตามหลัก RCA
พบปัญหาในการเข้าถึงการตรวจเลือดประจ าปีในผู้ป่วย
เบาหวาน ดังนี้
ด้าน IEC (Information,Education,Communication)
ได้แก่ ขาดการนัดผู้ป่วยเจาะเลือดล่วงหน้า,ไม่ได้อธิบาย
ผู้ป่วยว่าเจาะเลือดเพื่อตรวจอะไรบ้าง,ขาดการสื่อสาร
ระหว่างหน่วยงาน(คลินิกเบาหวานกับงานชันสูตร),ผู้ป่วย
ไม่เข้าใจที่ จนท.อธิบาย
ด้าน Process design ได้แก่ หน้าที่การสั่งตรวจ Lab
เป็นของแพทย์,ผู้ป่วยเจาะเลือดก่อนพยาบาลซักประวัติ
,ไม่ลงผลการตรวจเลือดครั้งก่อนในสมุด,บันทึกข้อมูลใน
สมุดไม่เรียบร้อย,ไม่มีการทบทวนผู้ป่วยที่ขาดนัดนานๆ
ด้าน Process control ได้แก่ ขาดการทบทวนประวัติ
ผู้ป่วยในทุกครั้งที่มารับบริการ,ไม่มีการตรวจสอบผู้ป่วย
หลังพบแพทย์ (ไม่มีพยาบาลหลังตรวจ)
ด้าน Human ได้แก่ จนท.ไม่เพียงพอ(พยาบาล และ
จนท.ชันสูตร),ลืมดูใบนัด,เขียนใบนัดไม่ชัดเจน,
